1. אני מאשר/ת ומצהיר בזאת כי כל הפרטים שמסרתי לעיל ובשאלון זה לרבות המסמכים המצורפים לבקשה זו נכונים, מלאים ומעודכנים.
2. אני מצהיר/ה כי הנני מקבל את הסיוע האמור תוך נדיבות ליבה של עמותת ״עיר החיים״ (ע״ר) וכי הסיוע כאמור הוענק לי עקב הצורך שלי ולאור בקשתי ולא כתובת הנאה אשר נבעה משכנוע ו/או שידול על מנת להמיר את דתי.
3. אני מאשר בזאת לעמותת ״עיר החיים״ (ע״ר) להעביר כל מידע ו/או צילומים ו/או מסמכים ולרבות שאלון זה לכל גורם שהוא בכל דרך שהיא בקשר לשאלון זה ו/או בקשר לסיוע שם וככל שיינתן לי. עוד אני מצהיר/ה כי אינני נתבע ולא אתבע כל דבר שהוא בכל צורה שהיא מעמותת ״עיר החיים״ (ע״ר) ו/או מי מטעמיה.
4. אני מצהיר כי עמותת ״עיר החיים״ (ע״ר) לא פעלה בכל צורה בניגוד לרצוני וכי כל פעולה שהתבצעה על ידי הגופים הנ״ל נעשתה מרצוני וכי לא יהיו לי כל טענות ו/או תביעות משפטיות כנגד הגופים הנ״ל.
5. אני מתחייב בזאת שכל סיוע שיתקבל, הוא אך ורק עבורי, ואין הסיוע עבור צד שלישי.
6. אני מצהיר כי זהו שמי, זו חתימתי ותוכן תצהירי אמת.
1. Я подтверждаю и заявляю, что все указанные мной выше данные, а также данные в этой анкете, включая прилагаемые к этому заявлению документы, верны, полны и актуальны.
2. Я заявляю, что получаю указанную помощь благодаря доброй воле организации «עיר החיים» (зарегистрированная организация), и что эта помощь была предоставлена мне в связи с моей нуждой и по моей просьбе, а не в результате убеждения и/или склонения к смене моей религии.
3. Я настоящим разрешаю организации «עיר החיים» (зарегистрированная организация) передавать любую информацию и/или фотографии и/или документы, включая эту анкету, любому лицу любым способом в связи с этой анкетой и/или в связи с предоставленной мне помощью. Я также заявляю, что не предъявляю и не буду предъявлять никаких претензий к организации «עיר החיים» (зарегистрированная организация) и/или к её представителям.
4. Я заявляю, что организация «עיר החיים» (зарегистрированная организация) не действовала каким-либо образом против моей воли, и что все действия, совершённые указанными организациями, были совершены по моей собственной воле, и что у меня не будет никаких претензий и/или судебных исков против указанных организаций.
5. Я обязуюсь, что любая полученная помощь предназначена исключительно для меня, а не для третьих лиц.
6. Я заявляю, что это моё настоящее имя, это моя подпись, и содержание моего заявления соответствует действительности.